" ........ / heeft den ..... 18.. / verklaard geen Sterkendrank te zullen gebruiken (be- / halve op voorschrift van eenen Geneesheer) noch / aan anderen te zullen schenken. / Utrecht, den ..... 18.. / Het Bestuur der afdeeling Utrecht van de / Nederlandsche Vereeniging tot Afschaffingvan Sterkendrank" druk recto

Unknown artist

In te vullen gedrukte verklaring tot onthouding van sterke drank. Met randversiering in kleuren.